noscript image for google
Slideshow image Slideshow image Slideshow image Slideshow image Slideshow image Slideshow image Slideshow image Slideshow image
Previous Next
Αναθεώρηση Ολικής Αρθροπλαστικής

ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗ ΤΗΣ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣ ΓΟΝΑΤΟΣ


Η ολική αρθροπλαστική του γόνατος, δηλαδή η αντικατάσταση της φθαρμένης άρθρωσης με μια πρόθεση, είναι μία από τις πιο επιτυχημένες ορθοπαιδικές επεμβάσεις του εικοστού αιώνα. Αυτή προσφέρει ανακούφιση από τον πόνο και επιτρέπει την ανάκτηση της χαμένης κινητικότητας και την πλήρη επάνοδο στην καθημερινότητα με αποτέλεσμα να βελτιώνει την ποιότητα ζωής. Για το λόγο αυτό έχει χαρακτηριστεί και ως η επέμβαση του αιώνα. Παρ' όλα αυτά με την πάροδο του χρόνου η πρόθεση φθείρετε, ενώ σε κάποιες περιπτώσεις αναπτύσσονται επιπλοκές που απαιτούν περαιτέρω χειρουργείο
 
Η επανεγχείρηση της ολικής αρθροπλαστικής γόνατος ονομάζεται " αναθεώρηση ". Η αναθεώρηση περιλαμβάνει την αφαίρεση της υπάρχουσας πρόθεσης και την αντικατάστασή της με μια νέα. Μερικές φορές μόνο τμήμα της πρόθεσης (το κνημιαίο εμφύτευμα, το πολυαιθυλένιο, ή το μηριαίο εμφύτευμα) απαιτεί αντικατάσταση, ενώ άλλες φορές ολόκληρη η πρόθεση πρέπει να αντικαθίσταται. Αυτή η πολύπλοκη χειρουργική επέμβαση είναι απαραίτητη όταν η υπάρχουσα ολική αρθροπλαστική δεν λειτουργεί ικανοποιητικά ή έχει γίνει επώδυνη ή έχει μολυνθεί.
 
Η αναθεώρηση είναι τεχνικά μια εξαιρετικά δύσκολη εγχείρηση και λίγοι ορθοπαιδικοί χειρουργοί έχουν επαρκή κατάρτιση και εμπειρία σε αυτόν τον τομέα.
 
 Γιατί μια αρθροπλαστική πρέπει να αναθεωρηθεί;
 
Με τα νεότερα εμφυτεύματα και τις βελτιωμένες χειρουργικές τεχνικές η πλειοψηφία των ασθενών που έχουν υποβληθεί σε αντικατάσταση του γόνατος διατηρούν την πρόσθεση για 15 έως 20 έτη, και μερικές φορές για μια ζωή. Ωστόσο, ορισμένοι ασθενείς μπορεί να χρειαστούν μία ή περισσότερες αναθεωρήσεις, ιδίως εάν η αρχική χειρουργική επέμβαση έχει γίνει σε νεαρή ηλικία και ο ασθενής έχει επιλέξει ένα πολύ δραστήριο τρόπο ζωής. Μια αρθροπλαστική γόνατος μπορεί να αποτύχει για διάφορους λόγους όπως:
 
Χαλάρωση
εφαρμόζονται για πρώτη φορά τα μεταλλικά και πλαστικά εμφυτεύματα για να αντικαταστήσουν την φθαρμένη άρθρωσης, τοποθετούνται με σκοπό να παραμείνουν σταθερά για μεγάλο χρονικό διάστημα. Τα εμφυτεύματα είτε σταθεροποιούνται με την χρήση μιας ειδικής ρητίνης που λέγεται οστικό τσιμέντο ή αρχικά ενσφηνώνονται μέσα στο οστό και στην συνέχεια το οστό αναπτύσσεται μέσα στην επιφάνεια τους. Ωστόσο , η τριβή που αναπτύσσεται μεταξύ των αρθρικών επιφανειών των εμφυτευμάτων καθώς αυτές κινούνται η μια πάνω στην άλλη προκαλεί την φθορά τους η οποία έχει σαν αποτέλεσμα την δημιουργία μικροσκοπικών σωματίδιων. Αυτά τα σωματίδια συσσωρεύονται γύρω από την άρθρωση. Σε μια διαδικασία που ονομάζεται άσηπτη χαλάρωση, οι δεσμοί του εμφυτεύματος με το οστό καταστρέφονται στην προσπάθεια του οργανισμού να απομακρύνει τα σωματίδια φθοράς. Όταν η πρόσθεση χαλαρώνει, ο ασθενής μπορεί να εμφανίσει πόνο, παραμόρφωση ή αστάθεια. Καθώς ο οργανισμός απομακρύνει τα σωματιδίων φθοράς καταστρέφει και το φυσιολογικό οστό. Αυτή η διαδικασία αποδυναμώνει το οστό, το οποίο μπορεί να υποστεί ακόμα και κάταγμα, και θέτει σε αμφισβήτηση την επιτυχία της αναθεώρησης. Στην περίπτωση αυτή, κατά την αναθεώρηση θα πρέπει πρώτα να αντιμετωπιστεί το οστικό έλλειμμα και στην συνέχεια να εμφυτευθεί νέα πρόθεση. Άσηπτη χαλάρωση είναι ο πιο κοινός λόγος αποτυχίας μιας αρθροπλαστικής.
 
Λοίμωξη
Η μόλυνση είναι μια άλλη αποτυχίας του εμφυτεύματος. Τα μεγάλα μεταλλικά και πλαστικά εμφυτεύματα χρησιμεύουν ως επιφάνειες πάνω στις οποίες τα βακτήρια αρέσκονται να εναποτίθενται. Επιπλέον, οι χειρουργημένοι ιστοί έχουν διαταραγμένη παροχή αίματος , η οποία μπορεί να μην είναι επαρκής για την καταπολέμηση μιας λοίμωξης. Ακόμη και αν τα εμφυτεύματα παραμένουν καλά στερεωμένα , ο πόνος , το πρήξιμο και η εκροή κάνουν συχνά αναγκαία την αναθεώρησης. Ο κίνδυνος μόλυνσης μετά από μια αρθροπλαστική με τις σύγχρονες χειρουργικές τεχνικές είναι περίπου 1%. Αυτός είναι μεγαλύτερος σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς η σε ασθενείς με αναθεώρηση.
 
Αστάθεια
Η αστάθεια συμβαίνει όταν οι δομές των μαλακών ιστών γύρω από το γόνατο δεν είναι σε θέση να παρέχουν την απαραίτητη σταθερότητα για την σωστή λειτουργία του γόνατος κατά την ορθοστάτηση ή την βάδιση. Η αστάθεια μπορεί να είναι το αποτέλεσμα της αυξημένης χαλάρωση των μαλακών μορίων (χαλαρότητα), η κακής τοποθέτησης της πρόσθεσης. Ο πόνος και την αίσθηση της «αστάθειας» του γόνατος απαιτούν χειρουργική διόρθωση δηλαδή αναθεώρησης.
 
Κάταγματα
Ο τύπος και η έκταση του κατάγματος καθορίζει το εάν θα απαιτηθεί αναθεώρηση. Ένα περιπροθετικό κάταγμα (κατάγματα γύρω από τη πρόθεση) που διαταράσσει τη στερέωση ή τη σταθερότητα του εμφυτεύματος απαιτεί αναθεώρησης της πρόθεσης.
 
Άλλοι παράγοντες που σχετίζονται με τον ασθενή
 
φθοράς του πολυαιθηλενίου είναι μεγαλύτερος σε σχέση με τους υπόλοιπους ανθρώπους. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα η χαλάρωση της πρόθεσης να επέρχεται πιο γρήγορα και συνεπώς αυτές οι κατηγορίες ασθενών να έχουν υψηλότερα ποσοστά αναθεώρησης.
 
Οι ασθενείς των οποίων η κύρια χειρουργική επέμβαση πραγματοποιείται για φλεγμονώδη αρθρίτιδα (πχ ρευματοειδή) έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο για χαλάρωση ειδικά αν δεν γίνει σωστή επιλογή τεχνικής και υλικών.
 
 Πως γίνεται η διάγνωση;

Η αποτυχημένη αρθροπλαστική του γόνατος χαρακτηρίζεται από:
 πόνο,
 αλλαγή στη θέση του εμφυτεύματος και
 μείωση της λειτουργικότητας του εμφυτεύματος η οποία συνοδεύεται από χωλότητα ή εξάρθρημα.
 
Οι ασθενείς που επιδεικνύουν αυτά τα συμπτώματα χρήζουν αναθεώρησης. Ως εκ τούτου, για να τεθεί η διάγνωση απαραίτητα είναι:
 το σωστό ιστορικό
 η λεπτομερής κλινική εξέταση
 οι σωστές ακτινογραφίες,
 το σπινθηρογράφημα οστών τριών φάσεων,
 οι εργαστηριακές εξετάσεις (γεν. αίματος, ΤΚΕ, CRP, γεν. αρθρικού υγρού και καλλιέργειες)
 η παρακέντηση της άρθρωσης και η αποστολή γενικής αρθρικού υγρού και καλλιεργειών.
 
 Πόσο διαρκεί το χειρουργείο της αναθεώρησης;

Ο ακριβής χρόνος που απαιτείται εξαρτάται από την πολυπλοκότητα της εκάστοτε περίπτωσης, γιατί η κάθε περίπτωση είναι διαφορετική. Γενικά χρειάζεται περισσότερος χρόνος απ' ότι για να γίνει μια ολική αρθροπλαστική για πρώτη φορά. Αυτό σημαίνει ότι χρειάζονται τουλάχιστον 2-3 ώρες για σχετικά απλές περιπτώσεις και πολύ περισσότερες σε πιο πολύπλοκες.
 
 Απαραίτητες προετοιμασίες πριν την αναθεώρηση
 
Η προετοιμασία ξεκινάει πριν από την ημέρα της εγχείρησης. Είναι σημαντικό ο χειρουργός να σχεδιάσει τη χειρουργική επέμβαση πολύ προσεκτικά μερικές εβδομάδες νωρίτερα. Μερικές φορές ειδικός εξοπλισμός απαιτείται ο οποίος πρέπει να παραγγελθεί εκ των προτέρων.
 
 Τι συμβαίνει κατά τη διάρκεια της αναθεώρησης;
 
Άσηπτη χαλάρωση
Συνήθως μια μεγάλη τομή είναι απαραίτητη έτσι ώστε να αποκτηθεί επαρκής πρόσβαση για να πραγματοποιηθεί τη χειρουργική επέμβαση. Το χειρουργείο της αναθεώρησης περιλαμβάνει τρεις φάσεις.
 
1. Η πρώτη φάση περιλαμβάνει την προσεκτική απομάκρυνση των εμφυτευμάτων προκαλώντας την ελάχιστη δυνατή βλάβη στο οστό που τα περιέχει.
 
2. Η δεύτερη φάση περιλαμβάνει την ανακατασκευή οποιουδήποτε οστικού ελλείμματος, είτε με οστικό μόσχευμα είτε με τη χρήση ειδικών σφηνών από πορώδες μέταλλο, έτσι ώστε να δημιουργηθεί μια σταθερή βάση για τη νέα πρόθεση.
 
3. Η τρίτη και τελευταία φάση περιλαμβάνει την τοποθέτηση της νέας πρόθεσης. Μόνο τσιμεντένια εμφυτεύματα μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την αναθεώρηση του γόνατος.
 
Περιπροθετική λοίμωξη
Εάν η αρθροπλαστική είναι μολυσμένη η αναθεώρηση γίνεται συνήθως με μια διαδικασία δύο σταδίων (δυο επεμβάσεις).
 
A. Το πρώτο στάδιο περιλαμβάνει την αφαίρεση του μολυσμένου εμφυτεύματος, τον εκτεταμένο χειρουργικό καθαρισμό, την αποστολή πολλαπλών καλλιεργειών και τέλος την τοποθέτηση μιας προσωρινής πρόθεσης (spacer) για 6-8 εβδομάδες. Αυτή η προσωρινή πρόθεση περιέχει αντιβιοτικά για να βοηθήσουν στην καταπολέμηση της λοίμωξης. Όλο αυτό το διάστημα ο ασθενής λαμβάνει αντιμικροβιακή αγωγή σύμφωνα με τα αποτελέσματα των διεγχειρητικών καλλιεργειών ενώ η πορεία του παρακολουθείται με απλές εργαστηριακές εξετάσεις.
 
B. Μετά την εξάλειψη της λοίμωξης, μια δεύτερη επέμβαση πραγματοποιείται για την ανακατασκευή οποιουδήποτε οστικού ελλείμματος έχει προκύψει και την τοποθέτηση της μόνιμης πρόθεσης.
 
 Ποια είναι τα αποτελέσματα της αναθεώρησης;
 
Μια επιτυχημένη αναθεώρηση προσφέρει ανακούφιση από τα συμπτώματα που την επέβαλαν. Η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών μου μπορεί να βάλει όλο το βάρος στο αναθεωρημένο ισχίο λίγες ημέρες μετά από την επέμβαση. Η αναθεώρηση είναι μια πολύπλοκη επέμβαση και οι κίνδυνοι της είναι υψηλότεροι από αυτούς της απλής αρθροπλαστικής. Ωστόσο, όταν εκτελείται από έναν χειρούργο που είναι ειδικά εκπαιδευμένος σε αυτό το είδος των επεμβάσεων και που τις κάνει τακτικά, τα αποτελέσματα είναι καλά στην συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών.
 
Εδώ πρέπει να τονίσουμε ότι αν και η θεραπεία των περιπροθετικών λοιμώξεων είναι χειρουργική, για την αποτελεσματική και ολοκληρωμένη αντιμετώπιση των περιπτώσεων αυτών πολλές φορές είναι απαραίτητη η συνεισφορά και άλλων ειδικοτήτων (π.χ. λοιμωξιολόγων, ενδοκρινολόγων και ιατρών καταδυτικής ιατρικής). Αυτοί εφαρμόζουν τα απαραίτητα συμπληρωματικά θεραπευτικά σχήματα, (κατάλληλη αντιμικροβιακή αγωγή, υπερβαρικό οξυγόνο) και ταυτόχρονα θέτουν υπό έλεγχο όλους τους προδιαθεσικούς παράγοντες (π.χ σακχαρώδης διαβήτης) οι οποίοι θέτουν σε κίνδυνο τη θεραπεία. Χρησιμοποιώντας αυτή την προσέγγιση, είναι δυνατόν να εξαλειφθεί η μόλυνση στο 80-90% των περιπτώσεων.
 
 Πόσες φορές μπορεί να επαναληφθεί η αναθεώρηση;

Η αλήθεια είναι ότι δεν υπάρχει όριο στον αριθμό των φορών που μπορεί να αναθεωρηθεί ένα γόνατο. Είναι σαφές, ωστόσο, ότι οι πολλαπλές αναθεωρήσεις δεν είναι επιθυμητές, καθώς όσο περισσότερες φορές ένα γόνατο αναθεωρείται, τόσο περισσότερος ουλώδης ιστός δημιουργείται στους μύες, και αυτό μπορεί να προκαλέσει χωλότητα και διαταραχή της λειτουργίας του. Με τις σύγχρονες τεχνικές, μια αποδεδειγμένα καλή πρόθεση που έχει τοποθετηθεί σωστά αναμένεται να διαρκέσει για τουλάχιστον 10-15 χρόνια, ακόμη και σε νεα/δραστήρια άτομα, πριν χρειαστεί αν αναθεωρηθεί.
 
Όσο πιο νέος και δραστήριος είναι ένας ασθενής τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα να φθαρεί η επιφάνεια στήριξης της πρόθεση πρόωρα και να χρειαστεί αναθεώρηση.
 
 Πώς μπορεί να επιτευχθεί μείωση του αριθμού των αναθεωρήσεων;
 
Το κλειδί σε αυτό είναι να κάνουμε τις ολικές αρθροπλαστικές να διαρκούν όσο το δυνατόν περισσότερο, κυρίως βελτιώνοντας τις επιφάνειες στήριξης, οι οποίες αποτελούν το μέρος της πρόθεσης που φθείρεται και παράγει τα σωματίδια τα οποία προκαλούν την χαλάρωση.
 
Είναι επίσης σημαντικό οι αρθροπλαστικές να πραγματοποιούνται από ειδικούς ορθοπαιδικούς με την κατάλληλη κατάρτιση και εμπειρία.
 
 Ποιο είναι το μέλλον της αναθεώρησης;
 
Το πεδίο της αναθεώρησης συνεχώς εξελίσσεται με στόχο τη μείωση των επιπλοκών καθώς και την βελτίωση των τεχνικών, του εξοπλισμού και τα εμφυτεύματα που χρησιμοποιούνται σε αυτές. Ο κίνδυνος αυτών των επιπλοκών είναι υψηλότερος από ό, τι στις απλες αρθροπλαστικές και πρέπει να εξηγούνται με κάθε λεπτομέρεια στους ασθενείς.
 
Αυτό που είναι σαφές είναι ότι όταν η αναθεώρηση πραγματοποιείται από ειδικούς στον τομέα αυτό είναι μια προβλέψιμη διαδικασία που μπορεί να δώσει άριστα αποτελέσματα, με την προϋπόθεση ότι οι επιπλοκές δεν συμβαίνουν.